【先着順】SDGsインターンシップお申込みフォーム

※体調等に関するお問い合わせはこちら


1. 参加申込みをするインターンシップを選択ください
2. お名前
3.メールアドレス
4.携帯番号
5. 体調等に関する確認事項
以下の中で、当てはまるものはありますか(※虚偽のない申告をお願いします)
A. 持病、既往症、アレルギーがある(完治した症状も含む)
B. 心臓、脳、呼吸器に関わる症状で過去に入院、手術歴がある(完治した症状も含む)
C. 心身の疾患・障がいがある(完治した症状も含む)
D. インターンシップ業務遂行において体調等の理由による懸念点がある
5-1.事前のお問い合わせはいただき、参加許可を得ましたか
※事前のお問合せがまだの方は、お手数おかけいたしますが、まずはこちらのフォームよりお問い合わせいただき、ソーシャルスタディの回答をお待ちくださいませ。

https://business.form-mailer.jp/fms/a242bd0e266525

6. 体調等に関して
1. 上記、「5. 体調等に関する確認事項」のA〜Dのいずれかに該当するにも関わらず申告を行わない、もしくは虚偽の申告を行った場合、キャンセル料をご負担いただいた上で参加をお断りさせていただく場合がございます。
2.日本とは異なる医療状況や生活環境の中でインターンシップ業務を行うという特殊性を考慮し、独自の判断基準により参加をお断りする場合がございます。なお、判断基準の具体的な内容および個別の結果の理由につきましては非公開とさせていただいております。
確認事項に同意しますか
参加者の皆様の安全確保と、プログラムの円滑な進行のため、以下を必ずご確認いただき、すべての項目に同意の上でお申し込みください。 

1. 参加条件と健康申告について
・本インターンシッププログラムは海外の特別な環境下での実践的な研修・集団行動を伴います。参加者は、予定された行程に支障なく参加できる健康状態および行動能力を有していることが必要です。
・ 事前の『体調・健康状態等の確認』において、持病、服薬、通院歴、アレルギー、精神面のご状況等を正確に申告することに同意します。万が一、虚偽の申告や、状態の隠蔽(申告漏れ)が発覚した場合、渡航前・渡航中に関わらず、当社は参加見合わせ、参加取消し、途中離脱その他必要な措置を講じることができます。
・当社は、参加可否判断、安全管理、緊急時対応、必要な配慮の検討、プログラム運営のため、健康状態、既往歴、服薬、通院歴、アレルギー、心身の状況等に関する情報を取得・利用します。業務上必要な範囲で、旅行手配会社、現地受入先、引率スタッフ、医療機関、保険会社、保護者その他関係者に共有する場合があることに同意の上、正確な情報を申告します。

2. 遵守事項および禁止行為
参加者は、引率スタッフ、現地スタッフ、インターンシップ受入先(企業・NGO・団体等)の担当者の指示に必ず従うものとします。また、以下の行為を行わないことに同意します。
・無断での単独行動、無断離脱、その他集団での研修行動を妨げる行為
・現地受入先との信頼関係を著しく損なう行為、および他参加者の学習機会を奪う行為
・本プログラム中に知り得た当社に関する情報や、受入先または登壇者の講演内容等、機密情報を第三者に開示・漏洩する行為

3. ハラスメントおよび迷惑行為の禁止
参加者は、他の参加者、スタッフ、関係者又は第三者に対して、暴言、威嚇、脅迫、差別的言動、性的言動、誹謗中傷その他の迷惑行為を行わず、またプログラム運営を妨げる行為を行わないことに同意します。

4. 違反時の措置
参加者が確認事項に違反した場合、虚偽申告・申告漏れが判明した場合、または当社が参加継続を不適切、困難もしくは危険と判断した場合、当社は参加見合わせ、参加取消し、途中離脱、保護者・大学・関係機関への連絡、医療機関・警察等への相談その他必要な措置を講じることがあります。

5. 成果物およびサポートに関する了承事項
参加者は、以下の事項をあらかじめ了承するものとします。
・本インターンシッププログラム期間中、受入先の事情、安全管理上の必要、現地事情その他やむを得ない事由により研修内容、訪問先、講師、実施順序、その他プログラム運営上の内容が変更される場合があること
・インターンシッププログラム期間中に撮影された写真や動画が、当社の広報活動の目的として使用される可能性があること
・インターンシッププログラムに関する当社のサポート提供期間は、渡航終了日から起算して60日間とし、期間経過後にいただいた個別のご質問については、内容によってはお答えできない場合があること
・本インターンシッププログラム内で生み出された成果物、アイディア及びノウハウは、実際に受入先が現場で使用する可能性があり、それらに関する知的財産権は当該受入先に帰属すること
メッセージがあればご記載ください
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